​福建师范大学校园违规电动自行车领取表

单位（学院）

姓名

年级

学号

手机

号码

车牌

号码

车架号

违规事实（如实填写：无码、假码、套码、过期码；违规停放、违规骑行等）

单位（学院）处理意见：

辅导员（签名）：             分管领导（签名加盖单位公章）：

年     月     日

领取人手工填写以下文字内容：

（本人已知悉学校电动自行车管理办法和电动自行车校园通行管理要求。本人保证将所属电动自行车立即自行带离校园，不再将违规电动自行车驶入校园。本人已于****年**月**日**时**分领取了本人电动自行车。）

领取人（签名）：

年    月    日

领取点工作人员（签名）：

年    月    日

保卫处

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